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Pneumothorax traumatique - Prise en charge

le . Publié dans PUBLICATIONS

Prise en charge conservatoire des pneumothorax traumatiques. Une étude observationnelle.

Walker S.P. et al.           Chest 2018  153    4       946    953

http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(17)32917-3/fulltext

Pour évaluer le traitement, les complications et les résultats sur les pneumothorax liés à un traumatisme, 602 patients hospitalisés dans un centre pour traumatisés majeurs ont été inclus au cours de la période de l'étude, d'âge moyen 48 ans (+/- 22 ans) dont 73% étaient des hommes.

La moyenne du score de sévérité du trauma était de 26 et la mortalité a été de 9%. Sur les 602 pneumothorax traumatiques, 277 (46%) étaient traités initialement de façon conservatoire. 252 sur les 277 (90%) n'ont pas nécessité de drainage thoracique ultérieur, en incluant la majorité des patients (56/62 soit 90%) qui ont eu une ventilation en pression positive à l'admission. Le rapport de risque (HR) d'échec du traitement conservatoire n'a pas montré de différence entre les patients ventilés et non ventilés (HR : 1,1). Seule la présence d'un hémothorax important a été associée à une probabilité augmentée d'échec du traitement conservatoire.

         En conclusion, dans cette large étude observationnelle sur les pneumothorax traumatiques publiée à ce jour, > 90% des patients dont le pneumothorax a été pris en charge de façon conservatoire n'ont jamais nécessité de drainage. Ce qui est important, c'est que cette indication s'applique également aux patients nécessitant une ventilation en pression positive sans augmentation significative du risque d'échec de la prise en charge attendue. Ces données confirment le rôle du traitement conservatoire contre les pneumothorax traumatiques.

(Commentaire : ne rien faire sauf surveiller et que ça marche quand même...qui s'en plaindrait ?)

  1. Krespine
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Un test simple pour detecter un SAOS chez l'enfant, avant de l'endormir…

Écrit par Abdelghani BENTALEB le . Publié dans PUBLICATIONS

24 mai 2018

Les enfants atteints du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) courent un risque élevé d'obstruction périopératoire des voies respiratoires. De nombreux enfants "à risque" peuvent ne pas être reconnus comme tels, alors même que le SAOS va de pair avec l'obésité, de plus en plus fréquente. L'objectif de cette étude est de proposer un test cliniquement simple d'identification du SAOS au chevet de l'enfant  pour pallier les tests actuels longs et difficiles à mettre en route.

Les réponses des questionnaires remplis par les parents ont été mises en parallèle, de façon prospective, avec les résultats aux tests polysomnographiques pratiqués chez 53 enfants (26 garçons, 27 filles, âge moyen 5,7 ± 4,3 ans). Les parents se sont soumis à la fois au questionnaire sur le sommeil de l’enfant, à une sous-échelle du questionnaire sur les troubles respiratoires liés au sommeil (PSQ-SRBD-Subscale) et à un questionnaire en 8 points qui en découle et qui a été résumé en 3 questions de base (OSA 3/8) : Votre enfant ronfle-t-il régulièrement la nuit ? Votre enfant respire-t-il difficilement pendant le sommeil ? Votre enfant a-t-il des pauses respiratoires pendant le sommeil ?

Un dépistage qui ne prend que quelques secondes

Le questionnaire PSQ-SRBD et le questionnaire auto-dérivé à 8 questions n’apportaient pas des données suffisamment significatives pour permettre la détection du SAOS. Par contre, les résultats à l'ensemble des 3 questions de base, avec un score exprimé comme un quotient, étaient statistiquement significatifs avec une sensibilité et une spécificité modérées de 0,944 et 0,543, respectivement. Cela pourrait être légèrement optimisé avec un score « somme » (spécificité de 0,571). Si la réponse à au moins 2 questions sur 3 est “oui”, (≥ 4 points), l'enfant peut être suspecté de SAOS et soit faire l'objet d'investigations complémentaires, soit d'une surveillance postopératoire renforcée. Parmi les enfants reconnus par la polysomnographie comme porteurs d'un SAOS, 1 seul a obtenu un score inférieur à la valeur limite discriminante de 3,5.

L'OSA 3/8 qui se pratique au chevet de l'enfant en quelques secondes, pourrait être un outil facile à utiliser pour détecter le SAOS pédiatrique dans le cadre d'évaluations pré-anesthésiques.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence : Schnoor J et coll. : Pre-anesthetic assessment with three core questions for the detection of obstructive sleep apnea in childhood: An observational study. BMC Anesthesiol., 2018; 18: 25. doi: 10.1186/s12871-018-0483-y.

source : speed data sommeil et pneumologie

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BPCO - Hyperinflation - Coeur

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Le trouble ventilatoire obstructif et l'hyperinflation pulmonaire dans la BPCO sont liés a une altération du remplissage diastolique ventriculaire gauche.

ALTER P. et al.   Respir Med                 2018    137      April   14        22

http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(18)30040-4/fulltext

     Pour évaluer la relation entre l'obstruction bronchique, l'hyperinflation pulmonaire et le remplissage ventriculaire gauche dans la BPCO, un total de 615 patients souffrant de BPCO ont été inclus (VEMS moyen : 52,6%vr).

     En plus des influences de l'âge, de l'IMC et de la pression sanguine, le volume gazeux intra thoracique mesuré par les paramètres échocardiographiques a été positivement lié à la vitesse de l'anneau septal, négativement au diamètre de l'oreillette gauche, le VEMS positivement au temps de décélération de l'onde du débit transmitral précoce. L'effet des prédicteurs a été le plus prononcé pour le diamètre auriculaire gauche, la vitesse de l'anneau septal et le temps de décélération de l'onde précoce et moins prononcé sur le rapport du débit transmitral précoce/tardif, le temps de relaxation isovolumique et le rapport temps de ralentissement de l'onde débutante et tardive. L'analyse des trajectoires a été utilisée pour prendre en compte les relations additionnelles entre les paramètres échocardiographiques eux-mêmes, démontrant que leurs associations avec les prédicteurs sont maintenus et fiables.

     Il est conclu que l'obstruction bronchique et l'hyperinflation pulmonaire ont été significativement associés au remplissage diastolique cardiaque chez les patients souffrant de BPCO, suggérant plus une chute de la pré charge qu'une relaxation myocardique intrinsèquement compromise elle-même. Ceci suggère qu'une réduction de l'obstruction et de l'hyperinflation pourrait aider à améliorer le remplissage cardiaque.

(Commentaire : OUF !!!!)

  1. Krespine

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Asthme - Thermoplastie bronchique

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 Effets aigus de la thermoplastie bronchique (TB) sur le VEMS.

LANGTON D. et al.       Respir Med     2018    137      April   147      151

http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(18)30067-2/fulltext

     L'effet adverse le plus habituel de la TB est l'aggravation à court terme de l'asthme immédiatement après la procédure. Cependant l'ampleur et la durée de cette détérioration et ses facteurs de prédisposition sont encore à quantifier. Ces informations seraient particulièrement importantes si la TB était étendue pour inclure des patients beaucoup plus sévèrement obstrués.

     Dans cette étude prospective, observationnelle de 20 patients consécutifs souffrant d'asthme très sévère ayant eu une TB, le VEMS post bronchodilatateur a été mesuré dans les 30 minutes avant l'intervention et ensuite 24 heures après les 60 procédures. Chez la moitié des patients, une autre spirométrie a été effectuée à J3 et J7 après la procédure.

                 12 hommes et 8 femmes d'âge moyen 59,7± 12,8 ans ont été inclus avec un VEMS avant bronchodilatation de 52,3±15,2%vr, un rapport VEMS/CVF moyen de 51,4±12,6% et une amélioration moyenne du VEMS post bronchodilatation de 19,5±15,3%. Tous les patients prenaient des corticoïdes inhalés (CI) à la dose moyenne d'équivalent béclométhasone de 1950 ± 857 µg et 7 patients nécessitaient le maintien de corticoïdes oraux pour contrôler leur asthme.

24 heurs après la TB, la détérioration moyenne du VEMS post bronchodilatation était de 166 ± 237mls ou 9,1 ± 15,2% des valeurs initiales. Cette détérioration a été significativement plus importante après procédures sur les lobes supérieurs ou était observée une chute moyenne du VEMS de 17,1 ± 12,6%. La modification du VEMS après TB était significativement corrélée aux nombres d'activations de la radiofréquence appliqués. En analyse multivariée, le seul autre facteur que les activations prédictives de la modification du VEMS était l'âge qui a été protecteur. Quand les lobes inférieurs étaient traités, le VEMS post bronchodilatation revenait aux valeurs initiales dans les 3 jours mais les patients mettaient 7 jours pour récupérer après traitements des lobes supérieurs.  En dépit de la sévérité de l'asthme chez ces patients, et la détérioration mesurée post TB, il y a eu qu'un seul cas de réadmission sur les 60 procédures.

     En conclusion, la détérioration de la fonction pulmonaire après TB est transitoire et bien tolérée, mais elle est beaucoup plus élevée après traitement des lobes supérieurs et significativement liée au nombre d'activations de radiofréquence appliqué.

(Commentaire :

  1. Krespine

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Embolie pulmonaire - Re-perméabilisation,

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Efficacité et innocuité des techniques de reperméabilisation chez les patients souffrant d'embolie pulmonaire (EP) aiguë symptomatique : revue systématique et méta analyse en réseau.

JIMENEZ D.  et al.            Thorax        2018           73      5       464    471

http://thorax.bmj.com/content/73/5/464

L'efficacité et l'innocuité des techniques de re-perméabilisation en traitement des EP ont été étudiée à partir des publications sur le sujet dans PubMed, Cochrane, EMBASE, EBSCO...etc.…versus le traitement anticoagulant.

Pour la mortalité toutes causes, il n'y a pas eu de différences significatives entre toutes techniques de re-canalisation et le traitement anticoagulant : thrombolyse à dose maximale : OR 0,60 – thrombolyse à faible dose : OR 0,47 et thrombolyse par cathéter OR 0,31. La thrombolyse à dose pleine a augmenté le risque de saignement majeur (2,00) par rapport à l'anticoagulation. La thrombolyse dirigée par cathéter a été associée à une moindre probabilité de décès (surface sous la courbe de classement cumulatif SUCRA 0,67) suivie par la thrombolyse à faible dose (SUCRA 0,66) et la thrombolyse à dose maximale (SUCRA 0,55). De même, la thrombolyse à faible dose a été associée à la plus faible probabilité de saignement majeur (SUCRA 0,61) suivie par la thrombolyse dirigée par cathéter (SUCRA 0,17). Ces résultats ont été identiques en analyse de sensibilité en se basant seulement sur les études chez des patients hémodynamiquement stables avec EP.

En conclusion, dans le traitement de l'EP les techniques de re-perméabilisation ne semblent pas offrir de clairs avantages par rapport à l'anticoagulation classique. La thrombolyse à dose faible a été associée à la plus basse probabilité de mortalité et de saignement.

(Commentaire : pourquoi faire compliqué quand faire simple marche aussi bien)

  1. Krespine

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